摘要: 監(jiān)護常需靜脈輸液，是護士在臨床護理中的基本功，而靜脈留置針技術可減輕反復穿刺給患者帶來的痛苦，保護血管，持續(xù)保留靜脈通道的通暢，也減輕了護生的工作量[1]。這項技術在國外已使用多年，如今國內(nèi)很多醫(yī)院對此技術的使用管理尚不成熟[2]，在近年來我國高危病癥發(fā)病率居高不下且上升趨勢明顯的大形勢下[3,4]，根據(jù)一年來我院心梗患者靜脈輸液處理中無一例安全事故的經(jīng)驗，總結出一套切實可行的靜脈留置針的使用管理方法，盡快與國際靜療護理專業(yè)發(fā)展水平接軌，請同行們參考。
       關鍵詞  靜脈輸液；留置針；護理學組；急救護理；并發(fā)癥；心梗患者
        一、流程優(yōu)化背景
        一般資料
        我院是一所集醫(yī)療、教學、科研、保健療養(yǎng)于一體的大型醫(yī)院集團。編制床位2000張, 分為8個醫(yī)療單位，在職職工3500余名，成立靜脈輸液護理學組。
        二、護理流程
        1、急救護理操作
        從靜脈留置針的特點來說，在病人躁動不安時可體現(xiàn)留置針相較于普通鋼針的優(yōu)越性，急性心梗病人進入監(jiān)護室后，護士第一時間給予心電監(jiān)護，監(jiān)測病人的血壓、心率、血氧飽和度，在進行冠狀動脈造影手術準備時，最重要的是要在病人的左上肢置入留置針，建立靜脈輸液通路。以便快捷及時的遵醫(yī)囑應用各種搶救藥物。在應用留置針同時應用無針正壓接頭，有效的保證了液體的正壓輸入，防止靜脈血栓，減少針刺傷，有的急性心梗患者需要長時間泵入擴張血管藥或者快速輸入液體增加灌注。在具體操作時應注意的細節(jié)如下：
        （1）在不影響輸液速度的前提下，依據(jù)患者病情、年齡及血管情況選用不同型號的留置針。應告之患者置管的優(yōu)點及常見的并發(fā)癥，提高患者的自我保護意識，以便及時發(fā)現(xiàn)不良反應并給予正確處理。
       （2）選擇粗直，彈性好，無靜脈竇，易于固定，活動方便的血管。根據(jù)研究，下肢靜脈輸液比上肢靜脈輸液發(fā)生靜脈炎的比率高，因此應盡量避免在下肢遠端使用靜脈留置針。
       （3）穿刺時探明靜脈走向及深淺，于穿刺點上方10cm處扎止血帶，用碘酊消毒穿刺點皮膚兩次，取留置針并旋緊正壓接頭，旋送針芯與外導管，并取下針管護套，囑病人握拳。以15~30°角在靜脈上方快速進入皮下隨即降低角度以減輕痛感，以5～10°角近水平位順靜脈方向緩緩進針，見回血后操作者松開左手來固定導管座，退出針芯約0.4cm，退出針芯的同時針芯座由水平位調(diào)整到與皮膚垂直位，左手繼續(xù)繃緊病人皮膚，右手拇指和食指持導管座和針芯座一起沿靜脈走向送入導管全部或大部分力作用于導管座，左手固定導管座，右手拔出針芯。按壓留置針外套管口頂端，使血管壁緊貼外套管管口，有效封閉血液外溢通路，松止血帶，調(diào)節(jié)滴速，用無菌3m透明膠固定留置針，并注明穿刺日期，時間。
       （4）采用沖封管液正壓封管時的操作方法：在病人輸液完畢后，護士首先選擇合適的封管液。打開封管液外包裝，推動針栓，聽到啪的一聲，將多余氣體排出，然后取下頂端的旋帽，將輸液器與正壓接頭分離，左手固定正壓接頭，右手將5-10ml的沖封管液旋接正壓接頭，然后右手拇指推動針栓，以正壓手法渦流狀緩慢推注。此時看到有較大壓力的液體從針頭處噴出，連接管內(nèi)保留封管液而沒有血液，即封管結束。每次封管結束應夾緊連接管上的小夾子。可以有效避免血液進入連接管。
       2、急救護理注意事項
      （1）在置管前應告之患者置管的優(yōu)點及常見的并發(fā)癥，提高患者的自我保護意識，以便及時發(fā)現(xiàn)不良反應并給予正確處理。
      （2）在置管結束后或者每次封管結束，應該在合適部位貼好貼膜，在貼膜上標注準確時間和日期，正壓接頭和連接管呈U型固定于留置針的左側或者右側[5]，正壓接頭處應該略高于靜脈留置針頭端。每次使用前用棉棒蘸碘酊反復擦拭消毒。待干后連接輸液器。
       三、留置針使用并發(fā)癥及處理
       1、皮下血腫
       主要原因有：1）短時間內(nèi)在同一穿刺點反復穿刺2）針頭對穿血管壁3）過度消瘦或年老患者血管周圍結締組織和血管壁薄弱4）拔針后按壓時間過短、按壓部位不準確。5）誤穿動脈而未確切止血6）靜脈穿刺失敗后又立即在穿刺肢體的上方綁止血帶。主要臨床表現(xiàn)有：局部腫脹、疼痛、局部皮膚呈青紫色。
      預防及處理：加強培訓，提高穿刺技術。選擇合適的穿刺部位，穿刺時動作應輕巧、穩(wěn)、準。依據(jù)不同的血管情況，把握好進針角度，留置針的進針角度最好15-30度角穿刺，提高一次性穿刺成功率。
       2、靜脈炎
       靜脈炎是靜脈內(nèi)壁的炎癥，其發(fā)生的原因有化學因素、機械因素和細菌因素[6]。化學因素主要有藥液過酸或過堿；藥液過高滲或過低滲；刺激性過大，其癥狀和體征主要有：紅腫熱痛、滴速減慢、穿刺點膿性分泌物、靜脈呈條索狀、沿靜脈走向出現(xiàn)紅色條紋[7]。
        當靜脈炎已發(fā)生時，應根據(jù)情況進行以下處理：1）停止在患肢靜脈輸液2）將患肢抬高3）局部進行熱敷或濕熱敷（50%的硫酸鎂或95%的酒精）4）滲液吸收貼貼在發(fā)生靜脈炎皮膚的表面，很快炎癥就會被吸收消散。
       3、感染
       感染是指發(fā)現(xiàn)并存在病源微生物的增長，輸液穿刺部位感染時，可出現(xiàn)局部紅腫硬溫度改變和滲出[8]。導致感染率增加的因素有:未注意手衛(wèi)生、緊急置針時未嚴格執(zhí)行無菌操作等。藥物推注、輸液及采血都被認為有可能是微生物進入靜脈及液體的入門。感染的處理：當穿刺部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛及患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱和血象增高時，應該懷疑有導管相關感染。出現(xiàn)感染后應局部及全身應用抗生素。人為的操作污染等是導管相關性感染的誘因，所以預防導管相關性感染的關鍵是在留置治療期間嚴格遵守無菌操作技術，防止靜脈炎的發(fā)生，積極預防血栓形成等。
       4、其他常見問題及處理
     （1）導管堵塞：藥液不能通過、滴入或推入靜脈。相關因素：封管技術、回血等。導管打折：無法沖管，有阻力，靜滴困難，滴速減慢或停止。不能抽回血。發(fā)生此狀況時處理手段如下：對于封管時間不超過3h的患者，可選擇0.9氯化鈉注射液封管(5～10m1)，對于封管時間較長的應選用肝素鈉稀釋液5 ml封管。另外封管后再啟用時，若液體滴入不暢，切勿用力擠壓輸液管，否則可將小凝血塊擠人血循環(huán)中而發(fā)生栓塞。應先調(diào)整肢體位置，檢查套管針有無脫出，然后用 5ml注射器抽取 0.1肝素生理鹽水2ml連接正壓接頭回抽凝血塊，通暢后再換輸液管輸液.
      （2）液體滲出和外滲：滲出是指由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進入周圍組織，而不是進入正常的血管通路[9]。外滲是由于輸液管理疏忽造成的腐蝕性的藥物或溶液進入周圍組織，而不是進入正常的血管通路[10]。
       四、小結
       隨著護理專業(yè)內(nèi)容的深化，輸液護理工作流程的優(yōu)化是護理發(fā)展的需求。我院通過建立醫(yī)院靜脈輸液護理學組, 對輸液護理進行專業(yè)化的管理，沿用至今，取得了一定的成績，尤其對留置針的使用建立了一套較完善的管理實施流程，病人對靜脈輸液護理的滿意率、外周靜脈炎發(fā)生率、外周靜脈滲出和外滲發(fā)生率、化療藥物輸入方式合理率等評價指標均達到較高水平。

                                                   （作者：青島市市立醫(yī)院東院區(qū)心內(nèi)科）
 
       參考文獻
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