摘要: 監(jiān)護(hù)常需靜脈輸液，是護(hù)士在臨床護(hù)理中的基本功，而靜脈留置針技術(shù)可減輕反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，保護(hù)血管，持續(xù)保留靜脈通道的通暢，也減輕了護(hù)生的工作量[1]。這項技術(shù)在國外已使用多年，如今國內(nèi)很多醫(yī)院對此技術(shù)的使用管理尚不成熟[2]，在近年來我國高危病癥發(fā)病率居高不下且上升趨勢明顯的大形勢下[3,4]，根據(jù)一年來我院心梗患者靜脈輸液處理中無一例安全事故的經(jīng)驗，總結(jié)出一套切實可行的靜脈留置針的使用管理方法，盡快與國際靜療護(hù)理專業(yè)發(fā)展水平接軌，請同行們參考。
       關(guān)鍵詞  靜脈輸液；留置針；護(hù)理學(xué)組；急救護(hù)理；并發(fā)癥；心梗患者
        一、流程優(yōu)化背景
        一般資料
        我院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、保健療養(yǎng)于一體的大型醫(yī)院集團(tuán)。編制床位2000張, 分為8個醫(yī)療單位，在職職工3500余名，成立靜脈輸液護(hù)理學(xué)組。
        二、護(hù)理流程
        1、急救護(hù)理操作
        從靜脈留置針的特點來說，在病人躁動不安時可體現(xiàn)留置針相較于普通鋼針的優(yōu)越性，急性心梗病人進(jìn)入監(jiān)護(hù)室后，護(hù)士第一時間給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測病人的血壓、心率、血氧飽和度，在進(jìn)行冠狀動脈造影手術(shù)準(zhǔn)備時，最重要的是要在病人的左上肢置入留置針，建立靜脈輸液通路。以便快捷及時的遵醫(yī)囑應(yīng)用各種搶救藥物。在應(yīng)用留置針同時應(yīng)用無針正壓接頭，有效的保證了液體的正壓輸入，防止靜脈血栓，減少針刺傷，有的急性心梗患者需要長時間泵入擴(kuò)張血管藥或者快速輸入液體增加灌注。在具體操作時應(yīng)注意的細(xì)節(jié)如下：
        （1）在不影響輸液速度的前提下，依據(jù)患者病情、年齡及血管情況選用不同型號的留置針。應(yīng)告之患者置管的優(yōu)點及常見的并發(fā)癥，提高患者的自我保護(hù)意識，以便及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并給予正確處理。
       （2）選擇粗直，彈性好，無靜脈竇，易于固定，活動方便的血管。根據(jù)研究，下肢靜脈輸液比上肢靜脈輸液發(fā)生靜脈炎的比率高，因此應(yīng)盡量避免在下肢遠(yuǎn)端使用靜脈留置針。
       （3）穿刺時探明靜脈走向及深淺，于穿刺點上方10cm處扎止血帶，用碘酊消毒穿刺點皮膚兩次，取留置針并旋緊正壓接頭，旋送針芯與外導(dǎo)管，并取下針管護(hù)套，囑病人握拳。以15~30°角在靜脈上方快速進(jìn)入皮下隨即降低角度以減輕痛感，以5～10°角近水平位順靜脈方向緩緩進(jìn)針，見回血后操作者松開左手來固定導(dǎo)管座，退出針芯約0.4cm，退出針芯的同時針芯座由水平位調(diào)整到與皮膚垂直位，左手繼續(xù)繃緊病人皮膚，右手拇指和食指持導(dǎo)管座和針芯座一起沿靜脈走向送入導(dǎo)管全部或大部分力作用于導(dǎo)管座，左手固定導(dǎo)管座，右手拔出針芯。按壓留置針外套管口頂端，使血管壁緊貼外套管管口，有效封閉血液外溢通路，松止血帶，調(diào)節(jié)滴速，用無菌3m透明膠固定留置針，并注明穿刺日期，時間。
       （4）采用沖封管液正壓封管時的操作方法：在病人輸液完畢后，護(hù)士首先選擇合適的封管液。打開封管液外包裝，推動針?biāo)ǎ�聽到啪的一聲，將多余氣體排出，然后取下頂端的旋帽，將輸液器與正壓接頭分離，左手固定正壓接頭，右手將5-10ml的沖封管液旋接正壓接頭，然后右手拇指推動針?biāo)ǎ�以正壓手法渦流狀緩慢推注。此時看到有較大壓力的液體從針頭處噴出，連接管內(nèi)保留封管液而沒有血液，即封管結(jié)束。每次封管結(jié)束應(yīng)夾緊連接管上的小夾子。可以有效避免血液進(jìn)入連接管。
       2、急救護(hù)理注意事項
      （1）在置管前應(yīng)告之患者置管的優(yōu)點及常見的并發(fā)癥，提高患者的自我保護(hù)意識，以便及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并給予正確處理。
      （2）在置管結(jié)束后或者每次封管結(jié)束，應(yīng)該在合適部位貼好貼膜，在貼膜上標(biāo)注準(zhǔn)確時間和日期，正壓接頭和連接管呈U型固定于留置針的左側(cè)或者右側(cè)[5]，正壓接頭處應(yīng)該略高于靜脈留置針頭端。每次使用前用棉棒蘸碘酊反復(fù)擦拭消毒。待干后連接輸液器。
       三、留置針使用并發(fā)癥及處理
       1、皮下血腫
       主要原因有：1）短時間內(nèi)在同一穿刺點反復(fù)穿刺2）針頭對穿血管壁3）過度消瘦或年老患者血管周圍結(jié)締組織和血管壁薄弱4）拔針后按壓時間過短、按壓部位不準(zhǔn)確。5）誤穿動脈而未確切止血6）靜脈穿刺失敗后又立即在穿刺肢體的上方綁止血帶。主要臨床表現(xiàn)有：局部腫脹、疼痛、局部皮膚呈青紫色。
      預(yù)防及處理：加強培訓(xùn)，提高穿刺技術(shù)。選擇合適的穿刺部位，穿刺時動作應(yīng)輕巧、穩(wěn)、準(zhǔn)。依據(jù)不同的血管情況，把握好進(jìn)針角度，留置針的進(jìn)針角度最好15-30度角穿刺，提高一次性穿刺成功率。
       2、靜脈炎
       靜脈炎是靜脈內(nèi)壁的炎癥，其發(fā)生的原因有化學(xué)因素、機(jī)械因素和細(xì)菌因素[6]。化學(xué)因素主要有藥液過酸或過堿；藥液過高滲或過低滲；刺激性過大，其癥狀和體征主要有：紅腫熱痛、滴速減慢、穿刺點膿性分泌物、靜脈呈條索狀、沿靜脈走向出現(xiàn)紅色條紋[7]。
        當(dāng)靜脈炎已發(fā)生時，應(yīng)根據(jù)情況進(jìn)行以下處理：1）停止在患肢靜脈輸液2）將患肢抬高3）局部進(jìn)行熱敷或濕熱敷（50%的硫酸鎂或95%的酒精）4）滲液吸收貼貼在發(fā)生靜脈炎皮膚的表面，很快炎癥就會被吸收消散。
       3、感染
       感染是指發(fā)現(xiàn)并存在病源微生物的增長，輸液穿刺部位感染時，可出現(xiàn)局部紅腫硬溫度改變和滲出[8]。導(dǎo)致感染率增加的因素有:未注意手衛(wèi)生、緊急置針時未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作等。藥物推注、輸液及采血都被認(rèn)為有可能是微生物進(jìn)入靜脈及液體的入門。感染的處理：當(dāng)穿刺部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛及患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱和血象增高時，應(yīng)該懷疑有導(dǎo)管相關(guān)感染。出現(xiàn)感染后應(yīng)局部及全身應(yīng)用抗生素。人為的操作污染等是導(dǎo)管相關(guān)性感染的誘因，所以預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染的關(guān)鍵是在留置治療期間嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，防止靜脈炎的發(fā)生，積極預(yù)防血栓形成等。
       4、其他常見問題及處理
     （1）導(dǎo)管堵塞：藥液不能通過、滴入或推入靜脈。相關(guān)因素：封管技術(shù)、回血等。導(dǎo)管打折：無法沖管，有阻力，靜滴困難，滴速減慢或停止。不能抽回血。發(fā)生此狀況時處理手段如下：對于封管時間不超過3h的患者，可選擇0.9氯化鈉注射液封管(5～10m1)，對于封管時間較長的應(yīng)選用肝素鈉稀釋液5 ml封管。另外封管后再啟用時，若液體滴入不暢，切勿用力擠壓輸液管，否則可將小凝血塊擠人血循環(huán)中而發(fā)生栓塞。應(yīng)先調(diào)整肢體位置，檢查套管針有無脫出，然后用 5ml注射器抽取 0.1肝素生理鹽水2ml連接正壓接頭回抽凝血塊，通暢后再換輸液管輸液.
      （2）液體滲出和外滲：滲出是指由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織，而不是進(jìn)入正常的血管通路[9]。外滲是由于輸液管理疏忽造成的腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織，而不是進(jìn)入正常的血管通路[10]。
       四、小結(jié)
       隨著護(hù)理專業(yè)內(nèi)容的深化，輸液護(hù)理工作流程的優(yōu)化是護(hù)理發(fā)展的需求。我院通過建立醫(yī)院靜脈輸液護(hù)理學(xué)組, 對輸液護(hù)理進(jìn)行專業(yè)化的管理，沿用至今，取得了一定的成績，尤其對留置針的使用建立了一套較完善的管理實施流程，病人對靜脈輸液護(hù)理的滿意率、外周靜脈炎發(fā)生率、外周靜脈滲出和外滲發(fā)生率、化療藥物輸入方式合理率等評價指標(biāo)均達(dá)到較高水平。

                                                   （作者：青島市市立醫(yī)院東院區(qū)心內(nèi)科）
 
       參考文獻(xiàn)
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